様式第3号(第4条、第6条関係)

年　　月　　日　　

　　八峰町長　　　　

排水設備工事責任技術者(新規・更新)登録申請書

　八峰町下水道排水設備指定工事店に関する規則第4条第1項及び第6条第3項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。	
　	申請者	ふりがな氏名	　	　	
			㊞　　		
		生年月日	年　　　月　　　日生		
		住所	〒		
			　		
			　		
		電話番号	　　　　　　　(　　　)		
		登録番号
(登録更新者のみ)	　　　　第　　　　　　号		
		勤務先	所在地
会社名　　　　　　　　　　電話		
					
	添付書類	1　履歴書及び写真(最近撮影のもの　縦3.5cm×横2.5cm)　2枚
2　住民票記載事項証明書又は外国人登録済証明書
3　日本下水道協会秋田県支部長が交付した排水設備工事責任技術者認定試験の合格証の写し(新規登録者の場合)、又は責任技術者証及び更新講習受講修了証(登録更新者の場合)の写し
4　その他		
	備考